Résumé des présentations de Rhumatologie Pédiatrique lors du congrès annuel de l'"American College of Rheumatologists" - San Francisco - octobre 1995.
Docteur Anne-Marie Prieur
Hôpital Necker - Enfants Malades
M. Klein-Gitelman et coll. (Chicago, Etats-Unis) préconisent depuis déjà quelques années l'administration de bolus intraveineux de méthylprednisolone. Deux cent treize patients ont été ainsi traités mais 46 d'entre eux (22%) ont présenté des effets secondaires. Chez 21 patients, il s'agissait de troubles du comportement de gravité variable. Par ailleurs, sont mentionnés des céphalées, douleurs abdominales, prurit, vomissements, hypertension artérielle, tachycardie, anaphylaxie... Ces effets secondaires ne paraissent pas associés à une ethnie ou à une pathologie particulière. Parmi les complications sévères, le syndrome d'activation macrophagique (SAM) reste l'un des plus redoutables. Un groupe argentin (R.A.G. Russo, Buenos Aires) rapporte 9 épisodes de SAM chez 7 enfants atteints de forme systémique d'ACJ (soit environ 10% de leur population totale de formes systémiques). Quatre enfants sont décédés, peut-être en raison d'un retard apporté au diagnostic et donc au traitement. Ces formes systémiques sont d'autant plus graves qu'elles peuvent s'accompagner d'anomalies de la coagulation infracliniques comme l'ont montré B.J. Bloom et coll. (Boston, Etats-Unis). Elles se traduisent par une élévation significative des produits de dégradation de la fibrine, notamment du d-dimère chez pratiquement tous les patients.
Les problèmes de déminéralisation osseuse et de croissance ont été évoqués par plusieurs groupes. Des anomalies des marqueurs biochimiques du turnover osseux sont observées chez les enfants atteints d'ACJ avec diminution du taux d'ostéocalcine (R. Pereira, Sao Paulo, Brésil).
Une diminution de la densitométrie osseuse a été signalée dans les trois formes d'ACJ, même en l'absence de corticothérapie par R. Pereira (Sao Paulo, Brésil) et C.E. Rabinovich (Chicago, Etats-Unis).
Les troubles de croissance au cours des ACJ sont de deux types : 1) troubles de la croissance staturale globale dus à la maladie elle-même et/ou à la corticothérapie, 2) troubles localisés, directement en rapport avec l'inflammation articulaire.
Des auteurs britanniques (M. Rooney, Londres) ont mis en évidence une augmentation des cytokines inflammatoires dans le liquide articulaire en corrélation avec une augmentation du taux d'IGF1 et de sa protéine de transport, alors qu'il existe une relation inverse entre ces mêmes cytokines et l'IGF1 et sa protéine de transport dans le sérum. Des auteurs italiens (F. Falcini, Florence) ont évalué les taux du télopeptide terminal du collagène en tant que marqueur du métabolisme osseux : le taux de ce peptide était diminué au cours des formes actives, alors qu'il se normalisait lors des rémissions.
Un autre argument indirect de la responsabilité d'un agent pathogène dans la survenue des spondylarthropathies à début juvénile est la mise en évidence de lésions histologiques inflammatoires de la muqueuse iléale, même en l'absence de manifestations cliniques.
Les travaux présentés par E. Märker-Hermann (Mainz, Allemagne) ont apporté un nouvel éclairage sur la réactivité du système immunitaire vis-à-vis des entérobactéries, en particulier de Yersinia. Une réactivité préférentielle des cellules T cytotoxiques HLA B27 positives a été mise en évidence pour la sous-unité uréase de cette bactérie. Par ailleurs, une étude de l'affinité entre HLA B27 et un panel de peptides synthétiques analogues à l'épitope RRAAERGFK de l'uréase a confirmé le rôle spécifique de cet épitope.
Ce modèle pourrait servir à l'étude d'autres agents infectieux et ouvrir la voie à de nouvelles approches thérapeutiques.
Un groupe italien (F. Falcini et coll., Florence) a étudié les modifications du flux vasculaire cérébral par SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). La mise en évidence d'anomalies même asymptomatiques est une indication à renforcer le traitement. La SPECT représenterait une méthode sensible d'évaluation et de surveillance des complications cérébrales du lupus.
Deux exposés concernaient les anomalies biologiques du lupus pédiatrique :
- A. Ravelli et coll. (Pavie, Italie) ont montré que la présence d'anticorps anti-C1q chez 17 enfants d'une série de 29 n'était pas corrélée à l'existence d'une glomérulonéphrite, contrairement à ce que l'on observe chez l'adulte.
- D. Mc Curdy et coll. (Orange, Etats-Unis) ont rapporté que la réparation de l'ADN après irradiation in vitro est défectueuse chez les enfants atteints de lupus et d'arthrite chronique juvénile.
T.J.A. Lheman (New York, Etats-Unis) a présenté les résultats à long terme du traitement par bolus de cyclophosphamide 1 gramme/m2 (un bolus par mois pendant 7 mois, puis un bolus tous les 3 mois pendant 3 ans) chez 15 enfants atteints de glomérulonéphrite diffuse proliférative. L'âge moyen au début du traitement était de 12,5 ans (10 à 16 ans). La tolérance a été bonne et tous les tests d'évaluation rénale ainsi que les manifestations biologiques lupiques se sont améliorés. La biopsie rénale après 3 ans révélait une activité résiduelle minime chez 13 patients sur 14.
Selon cet auteur, les bolus de cyclophosphamide sont efficaces et bien tolérés chez les enfants atteints de forme sévère de néphropathie lupique. Ce travail mériterait cependant d'être confirmé par une étude multicentrique.
Les APS ne répondent pas aux critères de Jones. Les arthrites sont fixes et durent en moyenne 8 semaines. Après un suivi de 11 ans, l'incidence de l'atteinte cardiaque était de 35%, comportant notamment une insuffisance mitrale isolée (la moitié des cas) ou associée à une insuffisance aortique (un tiers des cas). Les APS représentent donc une variété du RAA et nécessitent la même prophylaxie antibiotique. Ces résultats sont cependant en contradiction avec ceux de l'étude de C. de Cunto (Buenos Aires, Argentine) qui a regroupé 57 cas d'APS survenus après une infection pharyngée confirmée par culture, et dans laquelle aucun cas d'atteinte cardiaque n'a été enregistré.
Une troisième communication présentée par N. Birdi (New York, Etats-Unis) a confirmé la parenté entre APS et RAA par la présence de l'allo-antigène spécifique D8/17 sur les cellules B chez respectivement 88 et 80% des patients.