L'ENFANT, L'ARTHRITE CHRONIQUE ET LE CHIRURGIEN
(2ème partie : chirurgie des séquelles)
Philippe TOUZET
Chirurgien Orthopédiste Pédiatre
Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris
La première partie de cette série concernait les interventions réalisées à la phase aiguë de la maladie dans un but de diagnostic ou dans le but de contrôler localement la maladie inflammatoire (Bulletin d'information n°9, juillet 1996, pages 3-4).
Cette deuxième partie explique les diverses interventions réalisées sur les membres pour traiter les conséquences de l'inflammation locale ou les séquelles articulaires. Il faut savoir auparavant que les rhumatismes inflammatoires ont une double action néfaste chez l'enfant : ils ont une action directe qui altère le cartilage articulaire, les ligaments, les tendons, et ils ont une action indirecte qui déforme les os en perturbant la croissance. Cette perturbation se fait de manière générale en ralentissant la croissance globale (certains médicaments peuvent aussi concourir à ce ralentissement), et de manière locale en déformant les extrémités des os (épiphyse et métaphyse), où siègent les zones de croissance.
Plusieurs types d'opérations permettent de pallier aux conséquences de la maladie.
Elle consiste à allonger les tendons situés autour des articulations qui se sont progressivement rétractées (raccourcies), ce qui limite l'amplitude des mouvements. La capsulotomie qui lui est parfois associée consiste à couper la capsule articulaire, c'est-à-dire l'enveloppe de l'articulation. Ces opérations doivent être précédées et suivies d'une très bonne physiothérapie par traction, appareillage ou postures. Parfois, une immobilisation plâtrée est appliquée après la téno-capsulotomie. Ces opérations ne sont plus guère utilisées isolément comme autrefois, mais intégrées dans des séquences thérapeutiques utilisant toutes les méthodes disponibles : synoviorthèses, rééducation, chirurgie. Par exemple, une luxation de hanche avec une rétraction des adducteurs (muscle de l'intérieur des cuisses), se traitera par synoviorthèse, puis traction, puis ténotomie, puis traction à nouveau ou plâtre 3 semaines.
Elles sont utilisées dans diverses circonstances :
Lorsqu'une articulation a été très altérée par la maladie et qu'il n'y a plus d'espoir d'observer une cicatrisation du cartilage, notamment en raison de l'âge de l'adolescent, cette articulation devient soit douloureuse, soit instable, parfois les deux à la fois. L'arthrodèse permet de stabiliser et de supprimer la douleur en "collant" les surfaces articulaires après avoir enlevé le cartilage dégénéré. Selon les cas, on peut également redresser une déformation. Ces opérations ont comme inconvénient de supprimer la mobilité. Elle ne peuvent donc pas être utilisées dans toutes les articulations, surtout si l'atteinte est bilatérale : ainsi les coudes, les articulations des doigts, les hanches et les genoux ne peuvent être arthrodésés sauf cas particuliers. On peut arthrodéser les poignets, les chevilles et les pieds, dans certains cas les épaules, et les articulations vertébrales. Une immobilisation plâtrée de 2 à 3 mois est habituellement nécessaire après l'arthrodèse.
Les arthroplasties ont les mêmes indications que l'arthrodèse dans les articulations qui ne peuvent être immobilisées. On distingue les arthroplasties simples et les arthroplasties prothétiques. Les arthroplasties simples peuvent se faire par résection (opération dite "résection-arthroplastique"), épiphysaire (au niveau de la tête radiale, de la tête cubitale, des orteils...) ou par interposition de tissus. Cette dernière intervention se pratique de manière exceptionnelle, à la hanche uniquement (opération de Colonna) mais ses résultats sur la mobilité sont habituellement décevants.
Les arthroplasties prothétiques consistent à interposer une articulation artificielle (prothèse articulaire). Ce sont des interventions aux résultats brillants dans l'immédiat mais qui posent de nombreux problèmes de réalisation et de longévité. Les prothèses doivent être particulièrement étudiées pour la morphologie des adolescents ou des jeunes adultes atteints de rhumatisme inflammatoire de l'enfance, ce qui nécessite parfois des retouches ou même exceptionnellement maintenant des fabrications entièrement sur mesure. La fixation dans l'os se fait par du "ciment", en fait du méthyl-métacrylate qui polymérise ou par ajustement mécanique (prothèse non cimentée). L'importance des destructions articulaires nécessite parfois des greffes osseuses qui obligent à retarder la reprise de la marche jusqu'à ce qu'elles soient consolidées.
En fait, le problème majeur actuel est celui de l'usure des pièces en frottement. Diverses solutions, notamment à la hanche, permettent de résoudre ce problème, mais toutes ont leurs inconvénients, et actuellement aucune n'est "idéale".
Les principales indications sont la hanche, le genou, l'épaule et le coude, enfin les doigts. Les prothèses de poignets et de chevilles sont encore actuellement au stade de recherche.
A la hanche, qui est l'articulation le plus souvent intéressée, les résultats immédiats sont bons à 99%. A deux ans, ils restent bons à 97%. A cinq ans, les résultats sont bons à 50% pour les prothèses cimentées et à 80% pour les prothèses non cimentées. Mais il faut savoir que les matériels font des progrès constants et que les prothèses implantées actuellement sont bien meilleures que celles implantées il y a 10 ans.
Les résultats sont d'autant meilleurs que l'opération est réalisée rapidement après la perte de la fonction (c'est-à-dire de la marche ou de l'autonomie). En pratique, les plus jeunes enfants qui ont nécessité des prothèses de hanches avaient 11 ans. Avant cet âge, il existe habituellement des solutions pour restaurer une articulation fonctionnelle au moins pour quelques années (solutions dites conservatrices).
Ces opérations nécessitent une bonne préparation et surtout une très bonne rééducation qui habituellement se fait en Centre de Rééducation pour un séjour de 4 à 12 semaines.
Les opérations de restauration de la fonction que l'on peut proposer aux enfants et aux adolescents atteints de rhumatisme inflammatoire chronique sont nombreuses, et le choix parfois délicat, car aucune opération n'est "parfaite" et chacune a ses inconvénients. Dans la décision qui doit se prendre en concertation avec l'ensemble de l'équipe médicale, le patient et ses parents, les avantages et les inconvénients doivent être mis en balance pour aboutir "au bon choix", c'est-à-dire à la restauration de la meilleure fonction possible compte tenu de la situation propre de chaque articulation et de chaque enfant.
Opération consistant à faire fusionner 2 os voisins au niveau d'une articulation en mettant en contact intime l'os débarrassé du cartilage articulaire (os avivé) et en l'immobilisant dans cette position par un matériel mécanique (ostéosynthèse) et/ou un plâtre.
Restauration d'une articulation détruite en essayant de conserver la mobilité par interposition de tissus biologiques (arthroplastie vraie), par résection d'une partie de l'articulation (résection-arthroplastique) ou par mise en place d'une articulation artificielle (prothèse articulaire).
Section de la capsule articulaire (sac délimitant la cavité articulaire et enfermant la synoviale) pour permettre de redonner du mouvement à l'articulation lorsque la capsule s'est rétractée ou a perdu de sa souplesse.
Extrémité renflée de l'os qui supporte le cartilage articulaire. Elle est séparée de la métaphyse par la physe ou cartilage de croissance qui assure l'allongement de l'os et disparaît à la fin de la croissance.
Portion intermédiaire de l'extrémité de l'os, de forme conique, située entre l'épiphyse dont elle est séparée par la physe et la diaphyse (segment central de l'os).
Section d'un tendon (extrémité d'un muscle qui s'insère sur l'os) pour permettre de l'allonger lorsqu'il est rétracté, c'est-à-dire raccourci.