Rôle de la rééducation dans l'arthrite chronique juvénile
Docteur Marc BATICLE
Château de Brolles 77590 BOIS LE ROI
Le traitement des arthrites chroniques juvéniles est une entreprise de longue haleine. La prise en charge actuelle ne peut être que multidisciplinaire.
La rééducation a un rôle important à tous les stades :
- dès le début préventif, puis de récupération articulaire et musculaire et enfin palliatif pour aider au mieux dans toutes les activités de la vie quotidienne ;
- elle doit être adaptée à tous les stades de la maladie et peut en conséquence être réalisée en milieu hospitalier, en centre de rééducation ou le plus souvent à domicile.
La précocité de la rééducation est un des moyens de préserver l'avenir fonctionnel de l'enfant.
L'atteinte articulaire débute par la synovite. Cette inflammation entraîne une douleur, l'articulation se met spontanément en attitude antalgique (détente maximum de la capsule articulaire, des ligaments et des muscles).
Très rapidement, capsules, ligaments, muscles vont se rétracter et l'attitude antalgique va devenir une attitude vicieuse irréductible. Parallèlement, la prolifération synoviale va dégrader le cartilage avec une prédilection pour les zones de pressions (pression majorée par les contractions). Du fait de l'immobilité, la zone de contact ne varie plus et va se déformer. Plus tardivement peut apparaître une fusion articulaire, voire une luxation ou dislocation lorsque la destruction du cartilage est très avancée.
Parallèlement, l'immobilité, l'inflammation, les traitements cortisoniques provoquent amyotrophie et ostéoporose.
La rééducation peut s'opposer à ces évolutions en limitant les conséquences de l'inflammation synoviale.
A) Les différentes techniques utilisées
La rééducation des arthrites chroniques juvéniles est difficile et doit être réalisée par des professionnels expérimentés avec un programme précis. Elle est contraignante et doit donc s'adapter et s'intégrer à la vie familiale et scolaire en tenant compte de l'âge de l'enfant.
1) Les mobilisations passives
La mobilisation de toutes les articulations atteintes doit être analytique (mouvement dans un seul plan de l'articulation), dans la totalité du secteur resté libre, sans dépasser les seuils algiques.
La mobilisation passive se fait au mieux par le kinésithérapeute, mais aussi, par les parents ou l'enfant après le bain chaud du matin ou la balnéo. On accompagne cette mobilisation d'une légère traction dans l'axe afin de décomprimer l'articulation (à cette phase, la chaleur est une aide précieuse : infrarouges, massage...).
Parfois, la mobilisation peut être plus globale : tout un membre et donc plusieurs articulations à la fois.
2) La mobilisation active, active aidée
Elle prend le relais avec participation au mouvement par l'enfant et l'aide du ré éducateur. Là aussi, on débute en analytique puis en global.
3) S'enchaîne un entretien musculaire en isométrique
Position statique, sans mouvement mais avec une contraction musculaire contre une résistance plus ou moins importante, dans la position la moins contraignante pour l'articulation.
Le travail musculaire devient ensuite plus global et l'on s'aide de technique dite "à débordement d'énergie" comme la méthode de Kabat.
4) Le travail musculaire peut alors devenir dynamique
Vélo, marche etc. (avec le souci de protéger les articulations fragiles). A cette phase un travail d'équilibre et postural s'avère nécessaire afin de restaurer une fonction musculaire globale la plus proche de la normale.
5) Cette rééducation peut être suivie ou entrecoupée de périodes de postures d'une articulation :
- manuelles sur table de rééducation, avec une mécanothérapie,
- réalisées par l'enfant lui-même à des moments adaptés (télévision, jeux...).
6) L'appareillage permet de réaliser des postures nocturnes par l'intermédiaire d'orthèses légères, confortables, en matériaux thermoformables pour les mains et les poignets mais aussi parfois pour les genoux et les pieds. Pour les hanches, il peut être nécessaire d'installer une traction plus ou moins continue adaptée le plus souvent en hospitalisation puis facilement mise en œuvre à la maison. L'appareillage peut aussi concerner toutes les aides techniques (orthèses de fonction, semelles orthopédiques, adaptation des cannes anglaises, mise en place de velcro etc.) et les aides palliatives tel que draisienne, fauteuil roulant etc.
7) La balnéothérapie doit être largement utilisée au mieux le matin avant la séance de rééducation, en piscine d'eau chaude (» 33°). Les effets bénéfiques sont multiples : - thermiques : diminution du tonus musculaire, diminution du seuil de sensibilité, - hydromécaniques : travail en apesanteur et donc décharge relative, - psychologiques : sensation de bien-être, l'enfant est plus à l'aise, la possibilité de faire certains mouvements lui redonnant une plus grande confiance. Cette séance doit durer 3/4h maximum avec 1/4h de détente comprise.
8) La physiothérapie Les agents physiques sont des adjuvants parfois utiles dans la kinésithérapie de l'arthrite chronique juvénile : w essentiellement pour leur rôle antalgique et de chaleur : ultrasons, électrothérapie basse fréquence, infrarouges, boues chaudes (crénothérapie), w parfois utilisés pour faciliter le mouvement : arthromoteurs (mobilisation passive continue par attelles articulaires électriques), w pour aider au réveil musculaire : biofeedback, basse fréquence (souvent mal acceptée par l'enfant), w le froid est rarement bien toléré mais peut s'avérer utile temporairement en phase inflammatoire très aiguë (glace ou cold pack sorti du congélateur entourés de linge humide, 1/4h à 1/2h sur l'articulation).
9) L'ergothérapie joue un rôle essentiel dans la prise en charge de l'arthrite chronique juvénile particulièrement au niveau des membres supé-rieurs : - travail musculaire et articulaire adapté (avec l'utilisation d'activités ludiques et attrayantes), - réalisation d'orthèses. L'ergothérapeute intervient aussi dans l'adaptation, la mise en place des aides techniques pour faciliter les activités de la vie quotidienne que ce soit au domicile, à l'école... Il transmet à l'enfant toutes les consignes d'hygiène de vie (protection et économie articulaire).
10) Le sport n'est pas contre-indiqué de principe, il est sou-vent recommandé : natation, tricycle, vélo... et sera discuté en fonction de chaque cas.
B) Les indications
Très schématiquement :
1) Lorsque l'articulation est non inflammatoire
Il faut conserver les mobilités et muscler l'enfant par un travail actif orienté. Le bain chaud du matin est indispensable lorsqu'il existe une période de dérouillage. Les mesures d'hygiène posturale sont expliquées et l'appareillage de posture nocturne est prescrit dès l'apparition des premiers degrés de limitation articulaire.
2) Lorsque l'articulation est très inflammatoire
Il faut prévenir les déformations par la mise au repos de l'articulation en bonne position (attelles, traction...). La mobilisation grâce à l'utilisation de tous les moyens antalgiques doit être réalisée avec précaution et suivie d'un entretien musculaire en isométrique. Dans les cas où malgré ces traitements l'évolution inflammatoire se poursuit, il peut être nécessaire de passer à des traitements locaux (synoviorthèses et/ou synovectomies)
3) Lorsque l'articulation est inflammatoire et enraidie
L'objectif est de retrouver les mobilités, alterner repos et mobilisation passive, mobilisation active aidée, postures. Le travail musculaire ne doit pas être négligé ni les différents moyens antalgiques. A cette phase, la rééducation peut être insuffisante d'où l'importance d'une prise en charge pluridisciplinaire. 4) Dans les formes généralisées en phase aiguë La rééducation est souvent négligée et pourtant importante pour conserver des amplitudes, éviter des rétractions et des attitudes vicieuses, entretenir les muscles, aider à soulager, limiter l'ostéoporose par la remise en charge progressive ( balnéo, plan incliné...).
5) En périopératoire
Toute intervention doit être préparée, expliquée d'où l'importance du dialogue entre l'équipe et la famille, l'enfant, son kiné... Les suites opératoires sont parfois difficiles mais facilitées par des techniques analgésiques et l'utilisation des arthromoteurs.
En conclusion
La rééducation est capitale dans le traitement de l'arthrite chronique juvénile afin de sauvegarder l'avenir fonctionnel des articulations.
Elle doit être adaptée à chaque phase de la maladie et selon les localisations articulaires.
L'éducation de l'enfant et de sa famille est indispensable.
Les règles d'hygiène posturale, de protection articulaire doivent être rapidement mises en route (cf. livret des différents centres).
Enfin, la rééducation doit suivre une stratégie médico-chirurgicale élaborée lors de la consultation pluridisciplinaire.
Cette "introduction" à la rééducation ressemble volontairement à un catalogue, mais permettra peut-être de susciter des réflexions ou des questions plus précises qui pourraient faire l'objet de prochains sujets.
Petit lexique de la revue.
: diminution du volume musculaire. | |
: seuil d'amplitude du mouvement qui déclenche la douleur. | |
: contraction sans mouvement articulaire. | |
: forme de rééducation par courant électrique. | |
: rééducation spécifique avant et après l'opération. |