Ce congrès s’est tenu du 15 au 19 octobre 1997 à Garmisch-Partenkirchen en Allemagne. Il a réuni près de 300 participants de 22 pays différents, débordant largement le cadre de l’Europe.

Ce congrès a permis de faire le point sur les recherches et les connaissances actuelles dans le domaine aussi bien immunologique que clinique et thérapeutique des rhumatismes inflammatoires de l’enfant, notamment les arthrites chroniques juvéniles (ACJ).

Elle concerne notamment le rôle du système HLA dans l’ACJ.

En effet on a identifié la présence d’antigènes HLA de classe II différents selon les types d’ACJ. Ceci peut aider à comprendre les différences et les similitudes de la pathogénie des différents types d’ACJ, mais également les rapports avec la polyarthrite rhumatoïde de l’adulte et les spondylarthropathies. Si l’on parvient à préciser mieux encore les profils génétiques des sous-types d’ACJ, on pourra ultérieurement affiner la classification et mieux cerner le profil évolutif de chaque enfant dès le début de l’affection, avec surtout des implications thérapeutiques plus spécifiques.

L’autre versant de la recherche fondamentale concerne les mécanismes de l’inflammation dans les rhumatismes inflammatoires.

La maladie auto-immune et les mécanismes de l’inflammation font intervenir des cytokines, molécules pro ou anti-inflammatoires produites par deux populations de lymphocytes T, TH1 pro-inflammatoires avec notamment l’interféron a (INFa ) et TH2 anti inflammatoires avec l’interleukine 4 (IL4). Il existe dans les conditions normales une régulation de ces deux systèmes.

S’il existe une réaction pro-inflammatoire exagérée (TH1) par le biais de l’interféron a et de l’interleukine 1 ou une perturbation des mécanismes anti-inflammatoires (par une diminution de IL4 notamment), ceci peut contribuer à l’apparition d’une maladie auto-immune inflammatoire telle que l’ACJ ou la polyarthrite rhumatoïde.

De ce fait l’inhibition des cytokines pro-inflammatoires INFa et l’induction de cytokines anti-inflammatoires IL4 constituent des avancées prometteuses en matière de traitement antigénique spécifique. Des essais thérapeutiques sont déjà en cours chez l’adulte.

Certains virus et autres agents infectieux pourraient jouer un rôle dans le déclenchement de maladies auto-immunes par le biais d’une ressemblance moléculaire des protéines de ces agents avec des auto-antigènes. Ceci pourrait conduire à une réaction auto-immune pathologique chronique ou intermittente par des infections virales récidivantes.

En conséquence, la maladie pourrait continuer alors même que l’agent déclenchant a été éliminé.

Parmi les virus impliqués dans l’auto-immunité, on retrouve le virus d’Epstein Barr, agent de la mononucléose infectieuse, le virus de l’Hépatite C, du Sida (HIV), de la rougeole, les virus Coxsackie, Herpes, le Cytomégalovirus (CMV). Les études expérimentales essaient de préciser si les virus sont capables de pénétrer et de se reproduire dans le tissu articulaire. On a trouvé des variations importantes selon les virus, il est donc encore difficile d’utiliser les données expérimentales à des fins thérapeutiques.

La question fondamentale concerne le rôle possible de la vaccination dans le déclenchement d’un rhumatisme inflammatoire, ou la survenue d’une poussée de la maladie à la suite d’une vaccination.

Même si certaines observations cliniques font état de manifestations articulaires à la suite de BCG chez l’adulte, de vaccin anti-rubéole chez les sujets de sexe féminin, ou encore à la suite d’un vaccin antigrippal ou anti-hépatite B, il n’est pas possible actuellement de répondre à cette question.

La fréquence de ces effets articulaires restant très faible, il n’y a pas de raison à l’heure actuelle de ne pas vacciner les enfants atteints de rhumatisme chronique.

Depuis la description par STILL il y a 100 ans, de trois types d’arthrite chez l’enfant, la classification des ACJ a été affinée par l’American College on Rheumatology (ACR) et par l’European League Against Rheumatism (EULAR).

En avril 1997, un groupe du Comité Pédiatrique de l’International League of Associations of Rheumatologists (ILAR) s’est réuni à Durban en Afrique du Sud, et a proposé une classification comportant des groupes d’enfants avec des affections très proches sinon identiques, sans chevauchement avec les autres catégories.

Le but de cette nouvelle classification est d’évaluer des groupes de patients pour des études scientifiques. Elle nécessite d’être validée soigneusement pour être applicable car il est indispensable que les groupes d’études internationales qui se mettent en place puissent travailler sur des données de catégories homogènes de patients.

La dermatomyosite, la sclérodermie et certaines arthrites rhumatoïdes sévères peuvent entraîner des limitations articulaires majeures. Malgré une physiothérapie intensive et un traitement médicamenteux, certains enfants peuvent perdre la capacité de marcher et être dépendants d’un fauteuil roulant.

La technique d’Ilizarov consiste à mettre en place un fixateur externe circulaire et à corriger progressivement le flexum de 1 à 3° par jour en complétant par une ténotomie ou une ostéotomie si nécessaire.

Chez 10 enfants traités par cette technique dans le Children’s Orthopaedic Hospital de Garmisch-Partenkirchen, la limitation du genou est passé de 75° en moyenne avant traitement à 0° ou moins de 10° dans tous les cas. Certaines complications telles qu’une infection ou une fracture du fémur sont signalées, sans conséquence sur le résultat final.

Ce traitement est cependant long, et requiert une parfaite coopération de l’enfant. Il ne peut être effectué que par des équipes expérimentées.

Y a-t-il une renaissance pour la corticothérapie ?

La place de la corticothérapie est bien admise dans le traitement des ACJ systémiques notamment en cas d’atteinte cardiaque sévère, elle est plus discutée dans le cadre des atteintes articulaires.

De même, son utilisation en traitement local dans les atteintes oculaires, et en injection intra-articulaire au cours des ACJ pauci-articulaires n’est pas remise en cause.

Plusieurs questions méritent cependant des recherches dans le traitement des ACJ par les gluco-corticoïdes :

- l’intérêt des faibles doses au long cours et la définition d’une faible dose (0,1 mg/kg/j ou une dose ne freinant pas la croissance staturale ?)
- la durée du traitement
- les avantages respectifs des différentes substances existantes
- le rôle éventuel de l’hypocorticisme  dans le développement de la maladie

Ces dix dernières années peuvent être considérées comme "l’ère du Méthotrexate" en rhumatologie aussi bien adulte que pédiatrique.

L’absorption du Méthotrexate (MTX) est meilleure par voie injectable que par voie orale à partir d’une dose de 10mg/m²/semaine car il existe une saturation de l’absorption orale. La cinétique du produit est la même par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Il existe dans certains cas une interaction avec les anti-inflammatoires tels que le Naproxène le jour et le lendemain de la prise de Méthotrexate. Différentes études suggèrent une moindre efficacité du MTX dans les formes systémiques d’ACJ.

L’efficacité du traitement se traduit par une amélioration des capacités fonctionnelles et de la courbe de croissance. La rechute à l’arrêt du traitement survient dans les 12 mois chez 80% des sujets présentant une forme pauci-articulaire extensive.

La toxicité est très faible chez l’enfant, tant hépatique (avec seulement 2 cas de fibrose hépatique modérée sur 46 enfants biopsiés après 6 ans de traitement), que pulmonaire, contrairement à l’adulte.

Plusieurs domaines de recherche subsistent vis à vis de ce traitement : Que faire chez les 30 à 40% d’enfants qui ne répondent pas bien aux doses orales standard ? Quels sont les risques et les bénéfices de plus fortes doses de MTX ? Le MTX changera-t-il le devenir à long terme (10 – 20 ans) des patients atteints d’ACJ ? Existe-t-il des traitements efficaces combinés tels que MTX et Ciclosporine, MTX et Salazopyrine, MTX + corticoïdes intraveineux + Cyclophosphamide intraveineux dans les formes systémiques rebelles ?

Toutes ces questions nécessitent un large consensus international de recherche clinique en rhumatologie pédiatrique.

En ce qui concerne les traitements par immunoglobulines, leur efficacité dans le traitement des formes systémiques est diversement appréciée selon les études rapportées, en particulier à long terme.

Les traitements par des agents biologiques tels que les anticorps monoclonaux ou les inhibiteurs des cytokines proinflammatoires IL1 et TNFa sont en cours d’expérimentation chez l’adulte mais posent chez l’enfant le problème des effets à long terme sur le système immunitaire.

Il s’agit de mettre en place des essais thérapeutiques multicentriques au niveau européen.

Le but du groupe PRINTO est de promouvoir, faciliter et conduire une recherche de haute qualité dans le champ de la rhumatologie pédiatrique, en collaboration avec les autres groupes de recherche en particulier le PRCSG (Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group) aux Etats-Unis.

Le premier projet qui sera coordonné par le Dr Martini de Pavie en Italie, concerne une étude clinique randomisée en double aveugle pour évaluer sur 6 mois l’efficacité du Méthotrexate à la dose de 15 mg/m² par rapport à une forte dose de 30mg/m² dans les ACJ polyarticulaires résistant à une dose orale standard de 8 à 12,5 mg/m² depuis au moins 4 mois.

Quatre éléments fondamentaux doivent être pris en compte pour la prise en charge thérapeutique des adolescents atteints de rhumatisme chronique :

* les modifications au cours de l’adolescence

- croissance rapide nécessitant une adaptation des doses
- utilisation de médicaments réservés à l’adulte : à partir de quand ?
- Maturité sexuelle : activité sexuelle, grossesse, contraception
- comportement propre à l’adolescent, tels que non-compliance, surdosage, goût du risque
- transition vers l’état adulte et maturité : tension créée par le désir d’indépendance confronté à la nécessité de suivre les consignes des parents et des médecins
- importance de l’image de soi, (corps, croissance, déformations, incapacité physique, différence avec les autres)
- attitude vis à vis du futur : espoirs et doutes
- orientation professionnelle
- assiduité et résultats scolaires
- marqueurs de maturation adulte : conduite automobile, activités de groupe…

* diversité des maladies rhumatismales affectant l’adolescent

- selon que la maladie a débuté dans l’enfance ou pendant l’adolescence,
l’acceptation du handicap est plus ou moins difficile et les problèmes thérapeutiques seront différents selon le type de rhumatisme.

* médicaments et toxicité médicamenteuse

- prendre en compte des risques pour la fertilité, des grossesses, des effets secondaires potentiels tels que l’ostéoporose, le syndrome de Cushing (faciès lunaire, augmentation de la pilosité, prise de poids) et ses effets sur l’image corporelle
- proposer des schémas thérapeutiques assurant la meilleure compliance possible.

* traitement global de l’adolescent

- s’intéresser aux goûts et dégoûts de l’adolescent, à ses aspirations pour le futur
- bien l’informer sur sa maladie, ses implications, son traitement
- l’encourager à prendre en charge lui-même son traitement, en utilisant des médicaments dont la forme assure une bonne compliance
- éviter les effets secondaires, favoriser la croissance
- rester pratique, tenir compte des réalités de la situation particulière qu’est l’adolescence pour guider vers la vie adulte future.

Ce compte rendu très partiel des nombreuses communications orales et des posters présentés lors de ce congrès, permet de mesurer l’importance d’une telle réunion internationale pour une meilleure approche scientifique des maladies rhumatismales chroniques de l’enfant.

La motivation des participants est évidemment de mieux connaître ces affections pour une prise en charge optimale des jeunes patients dans leur pratique quotidienne, et de contribuer à la recherche aussi bien fondamentale que thérapeutique au sein d’études multicentriques.