Cahier "Jeunes"

Dans l'intention de développer un réseau de jeunes au sein de l'association KOURIR, nous cherchons à mieux vous connaître, vous, les jeunes adhérents malades, quelque soit votre âge (enfants, adolescents, jeunes adultes) et votre ancienneté (ou celle de vos parents) dans l'association.

Ce réseau aura pour fonction de favoriser l'entraide et la solidarité dans les domaines de la vie quotidienne, tels que le soutien scolaire ou moral, les visites à domicile ou lors d'hospitalisation, la mise en place de place de projets vacances, etc.

Mais pour développer ce réseau, nous avons absolument besoin que vous répondiez à ces quelques questions, afin que nous fassions plus ample connaissance...

Retournez-le dès que possible à:

Association KOURIR, "enquête groupe jeune", 56 rue du Faubourg Saint Antoine, 75012 Paris.

Nous comptons vraiment sur vous !... Merci d'avance.

Muriel SCHEUER et Marc PRUDHOMME.

Si vous souhaitez nous contacter directement:

* Marc Prudhomme, Paris 14è, tel: 01 45 43 97 70.

* Muriel Scheuer, Paris 13è, tel: 01 45 89 10 92.

Bon à photocopier ou à découper

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Je m'appelle:

Prénom:.............................................. Nom:.......................................................

J'habite (adresse):.......................................................................................................

Code postal:........................................ Ville:.......................................................

Téléphone:................................................................................................................

Je suis né(e) le (jour, mois, année): .......... /........../ 19.......

Mon Arthrite Chronique a été découverte en: ........../ 19....... (indique si possible le mois et l'année)

Je souffre de (ACJ systémique, polyarticulaire, oligoarticulaire, spondylarthrite, lupus, ou autre)

à préciser:.................................................................................................................

Si un "groupe jeune" se développe, je souhaite en faire parti: o Oui o Non

 

Si l'enfant est trop jeune pour répondre, vous pouvez remplir ce questionnaire pour lui. Merci de préciser alors votre:

Nom:............................................................ Prénom:..........................................

Adresse:..................................................................................................................

.............................................................................................................................

Code postal:................................................... Ville:..............................................

Téléphone:................................................................................................................

Lien de parenté avec l'enfant concerné:...............................................................................