Compte-rendu médical du congrès de rhumatologie pédiatrique de GLASGOW
JUIN 1999
Le 6ème congrès de rhumatologie pédiatrique s'est tenu à Glasgow du 6 au 11 juin 1999.
Cette manifestation regroupant plus de 300 participants venus du monde entier a été marquée par la création officielle de la Société Européenne de Rhumatologie Pédiatrique(PRES).
Le rôle de cette société ouverte à tous les professionnels concernés par la question est d'améliorer le diagnostic et le pronostic des rhumatismes inflammatoires de l'enfant.
Un conseil, présidé par le Dr Pat Woo (Royaume Uni) est chargé entre autres de l'organisation d'un congrès de rhumatologie pédiatrique chaque année.
Les études épidémiologiques
De nombreuses études ont été réalisées en Europe occidentale et aux USA.
Ces études, difficiles à réaliser, en raison notamment des différences de critères d'évaluation et des échantillons de recrutement variables, amènent aux chiffres suivants :
- Nombre d'enfants atteints par an : 10 à 19 pour 100000 (soit environ 2000 à 3800 enfants en France)
- Nombre total d'enfants atteints : 56 à 113 pour 100000, (soit 11200 à 22600 en France)
La génétique
Un atelier consacré au système HLA dans les ACJ confirme qu'il existe une susceptibilité génétique dans les oligoarthrites.
En particulier, les allèles HLA de susceptibilité de la polyarthrite avec facteur rhumatoïde sont les mêmes que ceux de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte.
En revanche, aucun HLA ne semble favoriser la survenue dans les formes systémiques (maladie de Still)
Une autre approche a été utilisée par le groupe de Pat Woo : il s'agit de recherches de mutations dans les gènes impliqués dans la génération de protéines que l'on retrouve plus fréquemment dans les articulations des malades.
Par exemple, ce groupe a découvert une mutation d'un gène impliqué dans la génération de l'interleukine 6 (IL6).
L'IL6 est une protéine appelée cytokine qu'on retrouve fréquemment dans les formes systémiques.
Les implications de ces études sont importantes car elles permettent d'identifier les cibles pour la mise au point de traitements.
Les traitements
Le pronostic
La recherche de prédicteurs de sévérité de la maladie, notamment génétiques, avance, afin de traiter de manière plus agressive plus tôt (avant 2 ans) les enfants dont le pronostic n'est pas bon, avant que des dégradations irréversibles ne se produisent, mais sans pour autant prendre le risque d'effets secondaires des traitements sur les autres enfants.
Les infiltrations d'Hexatrione dans les articulations montrent en général une très bonne efficacité au niveau local, mais semblent également avoir un effet au niveau général.
Les anti-COX2
Ces nouveaux produits, qui sont fabriqués par plusieurs laboratoires (VIOXX, CELEBREX, ARAVA.), connus sous le terme de « super-aspirine » apparaissent actuellement sur le marché pour les arthritiques adultes.
Ce sont des anti-inflammatoires dont l'action s'apparente à celle de l'aspirine, mais plus sélectifs que celle-ci et donc avec en principe avec moins d'effets secondaires, souvent d'ordre gastrique.
Ils devraient être disponibles pour les enfants dans les prochaines années.
Le méthotrexate (MTX)
Quelques études ont montré une bonne efficacité du MTX dans les oligoarthrites, moins évidente dans les formes systémiques.
L'efficacité semble corrélée à la dose, de fortes doses sont maintenant souvent prescrites car le MTX semble mieux supporté chez les enfants que chez les adultes.
Une importante étude à l'échelle européenne a été lancée pour mieux quantifier l'influence de la dose de MTX sur l'efficicaté du traitement.
L'autogreffe de moelle osseuse
Ce traitement expérimental, essayé à la date de la conférence sur 21 enfants atteints de formes sévères d'ACJ dans différents pays (Hollande, Italie, Australie, France) consiste à débarrasser l'enfant des cellules responsables de l'inflammation.
La procédure consiste à prélever dans le sang de l'enfant des cellules souches provenant de la moelle osseuse, de traiter ces cellules pour en éliminer les composantes responsables de l'inflammation.
Le système immunitaire est ensuite éliminé par une irradiation du corps ou un traitement chimiothérapique.
Ensuite, les cellules souches traitées sont réimplantées permettant la reconstitution d'un système immunitaire sain.
Les résultats sont prometteurs, la plupart des enfants ayant recouvré une vie quasi normale, par contre on ne peut pour l'instant l'envisager comme un traitement standard, du fait du recul insuffisant et des complications qui peuvent être gravissimes : 3 enfants étant décédés suite au traitement (2 du syndrome d'activation du macrophage et 1 de toxoplasmose).
Les anti-TNF a
Dans l'arthrite, le corps produit des protéines, appelées cytokines, qui envahissent les articulations et les rendent gonflées et douloureuses. Une de ces cytokines jouant un rôle majeur dans l'inflammation est appelée « tumor necrosis factor » (TNF).
Bien que chacun produise naturellement cette protéine dans les processus de défense immunitaire, on trouve trop de TNF dans les articulations des personnes atteintes d'arthrite.
Les produits anti-TNF comme l'ENBREL (Eternacept) ou le l'INFLIXIMAB (Remicade) sont des protéines synthétiques très similaires à celles produites naturellement par le corps et qui inhibent l'inflammation en capturant les TNF.
L'ENBREL a déjà fait l'objet d'études cliniques montrant une bonne efficacité sur un petit groupe d'enfants aux USA atteints de polyarthrites, d'autres études sur des enfants avec l'ENBREL et l'INFLIXIMAB sont en cours dans plusieurs pays.
Ces produits marquent une approche nouvelle dans les traitements des arthrites.
L'ENBREL est autorisé aux USA depuis mai 1999 et a obtenu en Février dernier un agrément au niveau européen. Il est disponible en France en procédure ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation) et sous contrôle hospitalier, pour les enfants atteints de polyarthrite et résistant au méthotrexate.
Conclusions
Le prochain congrès de rhumatologie pédiatrique se tiendra à GENEVE en Septembre prochain.
Il est organisé par le Dr Michael HOFER qui exerce en Suisse et a travaillé à l'hôpital Necker avec le Dr Prieur.
Espérons que ce sera de nouveau l'occasion d'annoncer de nouvelles avancées de la recherche pour nos enfants.
Anton GRUSS