Résumé des communications scientifiques par: Jean-Baptiste Armengaud
Unité d’Immunologie-Hématologie-Rhumatologie Pédiatrique - Hôpital Necker-Enfants Malades, PARIS.
Organisé par le Société Européenne de Rhumatologie Pédiatrique (PRES) sur les bords du Lac Majeur, à Stresa, le 10ème Congrès Européen s’est déroulé le premier week-end d’octobre 2003. A cette occasion, quelques 75 projets de publications ont été présentés sur les dernières données en matière de diagnostic, de classification et de prise en charge thérapeutique et globale de l’arthrite juvénile idiopathique (AJI).
Le Lac Majeur à STRESA et les îles Boromées
Concernant la révélation de la maladie en rapport avec une immunisation postvaccinale, deux équipes (Utrecht et Gênes) apportent des résultats convaincants : d’une part, il n’a pas été mis en évidence de relation causale entre les vaccinations standard (DTP, Hépatite B,…) et le déclenchement de la maladie ou d’une poussée dans une population de 50 patients porteurs d’AJI; d’autre part, la vaccination contre le méningocoque C (responsable de méningites bactériennes graves) n’aggrave pas l’activité de la maladie (et provoque une réponse vaccinale satisfaisante même chez les patients traités par immunosuppresseurs, comme le Méthotrexate).
L’équipe du Pr. Ravelli (Gênes, Italie) identifie clairement que la présence d’anticorps anti-nucléaires contribue à individualiser un groupe de patients homogène pour l’évolution de la maladie: une révélation plus précoce, un risque plus élevé d’uvéite antérieure, mais une évolution des arthrites moins péjorative avec moins d’articulations atteintes (en particulier la hanche) et moins de limitations fonctionnelles, telles semblent être les caractéristiques de ce groupe. L’identification de facteurs de risque de survenue d’une uvéite antérieure continue de motiver les travaux de recherche: une équipe Romaine et une équipe Madrilène ont mis en évidence une association statistique positive entre la présence d’une forte auto-immunité et la survenue d’une uvéite. En revanche, la présence d’un facteur rhumatoïde semble protéger d’une éventuelle atteinte oculaire. A l’image de cette atteinte (dont on connaît le rapport avec certaines prédispositions génétiques), une équipe Finnoise cherche à mettre en évidence des molécules HLA (antigènes leucocytaires) dans le déterminisme génétique de la maladie de Still, mais ces études sont en cours de développement.
Comme dans nombre de maladies où l’auto-immunité joue un rôle physiopathogénique, les enfants porteurs d’AJI doivent être surveillés quant à la survenue de complications telles que thyroïdite auto-immune, maladie cœliaque et déficit en IgA qui semblent plus fréquente que dans la population générale, d’après Stagi (Milan).
Concernant le diagnostic radiologique d’atteinte sacro-iliaque (parfois torpide), une équipe Milanaise tente de mettre au point un nouveau type de séquence par Résonance Magnétique, plus sensible que les techniques classiques d’IRM.
Enfin, plusieurs études (Hollandaise, Italienne, Russe et Canadienne) cherchent à évaluer la qualité de vie des patients à long terme, par des outils tels que des échelles d’aptitude physique ou des questionnaires de qualité de vie (HQL) en vue d’améliorer l’appréciation de l’activité de la maladie et de prévenir l’évolution vers une perte d’intégration socio-éducative, principal retentissement avec les limitations de mouvements articulaires, entraînant une diminution de l’aptitude physique.
L’autre volet des avancées présentées lors de ce congrès européen concerne les progrès réalisés dans la prise en charge thérapeutique de l’AJI; parmi eux nous pouvons citer les résultats encourageants observés au cours du traitement par les anti-TNF, comme le suggèrent des études (Italienne, Espagnole et Finnoise) après évaluation de plus de 30 patients traités à travers l’Europe: l’amélioration en terme de réduction de mobilité articulaire, de syndrome inflammatoire et de douleur. A ce jour, il n’a pas été observé plus d’infections qu’attendu dans la population de cas traités par les traitements conventionnels. De plus, plusieurs études soulignent la sûreté des anti-TNF à court et moyen terme.
Foeldvari et coll. (Hamburg) soulignent l’intérêt du méthotrexate dans les AJI avec atteinte oculaire (uvéite) et l’équipe du Pr. Fantini (Milan) a montré sur 24 jeunes filles traitées que l’association des anti-TNF et du méthotrexate est très efficace dans les formes réfractaires d’oligoarthrites persistantes, sans survenue d’effets indésirables notables. Une étude allemande rapporte des résultats similaires sur des effectifs plus imposants (197 patients traités).
Le groupe du PRINTO (N. Ruperto) a démontré l’efficacité comparable d’un nouvel anti-inflammatoire (administré en une seule prise quotidienne) et des AINS classiques administrés en deux prises par jour, ce qui constitue un progrès pour l’acceptabilité du traitement.
Trois équipes présentent des études témoignant de l’efficacité des traitements complémentaires que constituent la kinésithérapie, la physiothérapie et les techniques de réhabilitation. Ces traitements continuent de susciter l’intérêt des équipes soignantes pour les développer, du fait de leur contribution à l’amélioration fonctionnelle dans bon nombre de cas.
Mais un réel espoir de traitement efficace des formes systémiques d’AJI a été apporté par la publication des résultats préliminaires d’une étude de phase II concernant une nouvelle classe d’anti-cytokine (anticorps monoclonal anti-récepteur de l’IL-6) par l’équipe anglaise du Pr. Patricia Woo. Ces résultats, présentés à mi-course de l’étude (9 patients inclus) montrent une impressionnante amélioration tant fonctionnelle que biologique après une dose unique de MRA (Atlizumab); cet effet ne dure malheureusement pas très longtemps (quelques jours à quelques semaines selon la dose), du fait de l’administration unique (phase II). Par ailleurs, aucun effet indésirable à court terme n’a été rapporté. L’inclusion se poursuit, les résultats définitifs devraient paraître à la fin 2004.
Ainsi ce 10° Congrès Européen de Rhumatologie Pédiatrique a vu, une fois encore, de nombreuses avancées concernant l’AJI, tant dans les domaines diagnostique et thérapeutique que liées à la prise en charge globale de la maladie. Un réel espoir est né après la parution des résultats préliminaires de l’effet thérapeutique et de la tolérance d’un médicament anti-cytokine d’une nouvelle classe (Anti-récepteur de l’IL-6) destiné aux formes actives d’AJI systémiques, de loin les plus invalidantes. La prise en charge globale de la maladie, des malades et des familles, l’amélioration des schémas thérapeutiques préexistants et la poursuite de la recherche de nouvelles molécules actives (par une meilleure connaissance des mécanismes physio-pathogéniques de la maladie) sont bien les trois axes qui continuent de motiver les médecins et les chercheurs, comme il nous a été donné de le constater à Stresa.