SERIE MEDICALE : L'ARTHRITE CHRONIQUE JUVENILE ET LA CROISSANCE (2^éme partie)

QUELLES SONT LES POSSIBILITES DE TRAITEMENT ?

Cette question, la première posée par l'enfant et ses parents, ne peut avoir une réponse univoque, mais est liée aux réponses apportées aux questions précédentes. Elle nécessite une évaluation précise de la situation propre de chaque enfant.

Dans tous les cas, il est important de veiller à une alimentation suffisante et équilibrée. Ceci est parfois difficile notamment lors des poussées aiguës de la maladie où l'enfant est fréquemment anorexique. Malgré l'extrême difficulté pour faire manger un enfant (ou un adulte) qui n'a pas d'appétit, œ point ne doit pas être négligé. Une carence alimentaire surajoutée ne fera qu'aggraver l'état général de l'enfant, et pas seulement sa croissance. S'il n'y a pas de stratégie miracle, c'est le bon sens et la connaissance des goûts de l'enfant qui sont les plus utiles (à condition de ne pas entraîner de déséquilibre alimentaire sous prétexte de faire plaisir à l'enfant). Soulignons que, outre l'apport calorique total, l'apport en protéines (viandes, poissons, œufs, laitages...) et en calcium (laitages, fromages...) parait souvent insuffisant. Des mesures diététiques particulières (fractionnement des repas, aliments diététiques...) pourraient être parfois discutées par le médecin dans certaines formes particulièrement graves d'arthrite chronique.

La supplémentation en vitamines ou minéraux peut être utile lorsque l'état général de I'enfant est suffisamment mauvais pour entraîner des carences. En dehors de l'état de carence, les pilules diverses sont le plus souvent dans effet sur la croissance (ceci est bien sûr à distinguer des nécessaires supplémentations prescrites par le médecin pour accompagner une corticothérapie prolongea).

La prise en charge orthopédique et la physiothérapie ne seront qu'évoquées ici. II faut cependant signaler l'importance de la lutte contre les attitudes vicieuses, les contractures et les déformations ostéoarticulaires, non seulement au plan fonctionnel, mais aussi pour permettre une croissance harmonieuse.

Les médicaments visant à améliorer la croissance ont surtout fait la preuve de leur inefficacité. II est bien sûr important de toujours éliminer des pathologies surajoutées ou associées qui nécessiteraient un traitement spécifique.

La seule hormone qui pourrait avoir un intérêt dans l'avenir est l'hormone de croissance. Tous les autres traitements hormonaux sont sans effet, voire même ont un effet néfaste sur la taille adulte.

L'hormone de croissance améliore au moins partiellement la croissance des enfants dans de nombreuses situations. On pourrait espérer que l'administration d'hormone de croissance puisse améliorer partiellement la croissance des enfants atteints d'arthrite chronique juvénile. Peu d'études ont réellement été réalisées. Dans certaines études très préliminaires (très peu d'enfants traités, durée de traitement courte), une accélération de croissance a bien été observée chez quelques enfants traités pour des arthrites rhumatoïdes par une corticothérapie prolongée et qui ont reçu de l'hormone de croissance. Cependant, cet effet bénéfique n'a pas été observé dans d'autres études. Ainsi, outre que le traitement par hormone de croissance reste très coûteux et compliqué, il n'a pas encore été démontré s'il a ou non une efficacité pour améliorer la taille adulte. Actuellement en France, I'hormone de croissance ne peut être prescrite que dans des indications particulières dont ne font pas partie les arthrites chroniques. Ce traitement n'est donc pas possible, en dehors d'éventuels protocoles d'essais thérapeutiques qui, du fait de leur complexité, ne peuvent être envisagés que dans des centres spécialisées.

CONCLUSION

La petite taille n'est un réel problème que dans les formes très sévères d'arthrites chroniques juvéniles. Elle est trop souvent négligée lorsque l'enfant est jeune. Or, il est important de prendre dès le plus jeune âge des mesures préventives (améliorer la nutrition, lutter contre les déformations, limiter au maximum les doses de corticoïdes...) qui permettront d'atténuer l'effet sur la croissance de la maladie.

Le suivi régulier de la croissance doit faire partie du suivi de l'évolution de la maladie et doit être assuré par le médecin qui suit l'enfant. En cas de ralentissement de croissance menaçant le pronostic de taille adulte, une évaluation des causes et mécanismes de ce ralentissement est le préalable nécessaire à toute intervention thérapeutique. Ce n'est que lorsque la taille de l'enfant est réellement insuffisante et surtout lorsque le pronostic de taille adulte est mauvais qu'une thérapeutique spécifique, si elle est possible, doit être envisagée.

Docteur Touati ( Paris)

Légende de la figure:

Courbe de croissance des garçons français établie par Sempé et Pédron.

Les courbes en traits pleins sont la moyenne (M) ainsi que + 2 et ­ 2 déviations standard (DS) habituellement considérées comme limite de la croissance normale.

On a schématisé la croissance d'un enfant de 4 ans dont la maladie a débuté à 2 ans avec un ralentissement très important de la croissance (perte de deux couloirs).