L'ENFANT, L'ARTHRITE CHRONIQUE ET LE CHIRURGIEN
(1ère partie : chirurgie à la phase aiguë)
Philippe TOUZET
Chirurgien Orthopédiste Pédiatre
Hôpital Necker - Enfants Malades, Paris
Près des 2/3 des enfants et adolescents atteints d'arthrite chronique juvénile ou d'autres maladies inflammatoires auront besoin de consulter un Chirurgien Orthopédiste Pédiatre, parfois dès la phase active de la maladie, parfois seulement aux stades de séquelles. Le recours au chirurgien génère une certaine angoisse chez l'intéressé et peut-être plus encore chez ses parents : qui dit chirurgien dit opération, anesthésie, cicatrices, douleurs, rééducation, etc. Mais il ne faut pas céder à la panique : les chirurgiens orthopédistes pédiatres sont des chirurgiens très particuliers. Ils opèrent très peu (en moyenne, 1 consultant sur 10), et souvent la consultation est demandée, non pas pour décider d'une opération, mais pour demander un avis sur une articulation qui s'abîme ou qui se déforme, ou qui fait mal. Il y a bien d'autres moyens que les opérations pour améliorer la situation.
Quelques fois, le chirurgien est consulté dès le début de la maladie parce que les différents examens qui ont été faits n'ont pas permis de faire le diagnostic d'une anomalie articulaire. Le médecin lui demande alors de faire une biopsie, c'est à dire de prélever quelques petits fragments de membrane synoviale ou de cartilage ou d'autres tissus pour pouvoir les examiner au microscope et rechercher éventuellement des microbes (culture cellulaire). Cette biopsie peut se faire par arthroscopie par exemple aux genoux ou par une très petite ouverture dans les autres articulations. C'est donc une petite opération, mais il faut prendre certaines précautions après pour éviter que la cicatrice ne "colle" les tendons et les ligaments : il faut parfois immobiliser l'articulation à l'aide d'attelles et faire une bonne rééducation.
Lorsque la maladie est connue et évolutive, l'une des causes des lésions articulaires est une prolifération incontrôlée de la membrane synoviale. Celle-ci produit du liquide synovial en excès qui contient un nombre de cellules plus ou moins grand (plus il y a de cellules, plus le liquide est trouble). Le résultat est une distension de la capsule articulaire et des ligaments qui unissent les os entre eux. Cette distension est douloureuse, ce qui entraîne des contractures musculaires (pour protéger l'articulation) et elle abîme les ligaments qui sont étirés. Ultérieurement certains constituants du liquide articulaire (enzymes) abîment le cartilage en le fendillant puis en le fissurant. Enfin, la membrane synoviale qui prolifère va ronger l'os sous le cartilage en creusant de véritables galeries. Dans certains cas, il peut devenir nécessaire de détruire cette prolifération synoviale avant qu'elle n'ait trop abîmé l'articulation. Pour cela, on dispose de procédés chimiques (traitements appelés synoviorthèses) ou mécaniques (opération appelée synovectomie).
La synoviorthèse consiste à injecter dans l'articulation (après avoir évacué le maximum de liquide) un produit qui va "dissoudre" la synoviale en excès sans abîmer le cartilage ni les ligaments. Le produit le plus utilisé en France est l'HEXATRIONE Retard. Un autre produit plus rarement utilisé est l'acide osmique. Lorsque l'injection est faite rapidement et sans hésitation, elle ne fait pas plus mal qu'une prise de sang, surtout si l'on a fait une anesthésie locale à la crème EMLA auparavant. Mais parfois, il est nécessaire de faire une injection sous anesthésie générale. Une immobilisation de 3 jours par différents procédés (traction, attelles, gros pansements...) suit la synoviorthèse. L'amélioration est immédiate, perceptible dès l'ablation de l'attelle en général. L'amélioration se poursuit pendant quelques semaines. L'articulation peut redevenir tout à fait normale avec une membrane synoviale reconstituée, d'épaisseur normale.
Mais quelquefois le résultat est incomplet ou bien une récidive survient rapidement. Dans certains cas on peut être amené à faire un lavage articulaire par arthroscopie ou par simple ponction. Le lavage permet d'éliminer de nombreux débris intra-articulaires qui empêchaient l'action complète des produits de synoviorthèse. L'injection est faite 2 à 3 semaines après le lavage.
Mais parfois, la synoviorthèse est insuffisamment efficace ou une récidive survient rapidement (moins de 6 mois), malgré le lavage éventuel. Dans ce cas, il faut faire une opération : la synovectomie (ou la ténosynovectomie si on nettoie des gaines tendineuses). Cette opération consiste à sectionner les attaches de la synoviale en excès à sa base.
On peut la réaliser par arthroscopie au genou ou à l'épaule, ce qui est plus simple dans les suites opératoires que lorsqu'on la réalise par des procédés classiques (arthrotomie, c'est-à-dire ouverture articulaire). Dans tous les cas, l'élément le plus important pour la réussite de la synovectomie est de faire une excellente rééducation postopératoire. Ceci peut nécessiter une hospitalisation de quelques jours ou un séjour en Centre de Rééducation. Enfin, il est habituel de faire trois semaines de rééducation après une infiltration d'HEXATRIONE.
Arthroscopie
Exploration d'une articulation par une mini caméra introduite par une petite incision de moins de 1 cm de long. Par d'autres incisions, on peut introduire divers instruments qui permettent de réaliser un certain nombre d'opérations (biopsie, ablation de fragments de cartilage, réparation de lésions du ménisque...). La récupération d'une arthroscopie est rapide car la cicatrisation de toutes petites incisions se fait plus facilement que lors d'une arthrotomie.
Arthrotomie
Ouverture d'une articulation pour faire diverses opérations : exploration simple, biopsie, traitement des lésions intra-articulaires quelles qu'elles soient. L'arthrotomie a des suites plus longues que l'arthroscopie, car l'ouverture de la capsule articulaire est plus importante et la cicatrisation plus lente avec des risques de fibrose, c'est à dire de blocages partiels de l'articulation. Une très bonne rééducation doit suivre l'arthrotomie.
Biopsie
Prélèvement de quelques fragments d'un tissu organique (peau, tendon, muscle, membrane synoviale, cartilage, os...). Les fragments ainsi recueillis sont examinés au microscope après diverses préparations et peuvent également être mis en culture afin de rechercher des microbes qui pourraient être à l'origine de la maladie pour laquelle on a fait la biopsie. La biopsie peut être faite par un trocart, par une arthroscopie, ou par une arthrotomie.
Synovectomie
Ablation de la prolifération synoviale en excès par des procédés mécaniques (section de la base de la membrane synoviale au ciseau, au bistouri ou à l'aide d'un rasoir mécanique - Shaver).
Synoviorthèse
Traitement de la prolifération synoviale par injection de produits divers (corticoïdes sous des formes variées, acide osmique, isotopes radioactifs...). Ces produits vont avoir une action destructrice sur la synoviale, sans avoir d'action destructrice en principe sur les cartilages, sur l'os et sur les ligaments.
Ténosynovectomie
Ablation de la synoviale en excès située dans une gaine tendineuse et qui bloque le jeu tendineux, qui entraîne des douleurs ou qui peut ronger le tendon lui-même. La ténosynovectomie ne peut se faire que par opération, en ouvrant largement la gaine.